產前會陰按摩以減少會陰創傷

The Cochrane Library 原文連結http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD005123.pub3/abstract;jsessionid=8F0E4D0029B732542D6F9F6A5FF756F4.f04t01
 編輯群組:Cochrane Pregnancy and Childbirth Group.
 發表狀態與日期:重新搜尋文獻並更新內容(結論未改變)，於2009年第1期發表回顧內容評定為更新:2008年6月29日
引用本文請依下列參考文獻書目格式註明：Beckmann MM, Garrett AJ. Antenatal perineal massage for reducing perineal trauma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1. Art. No.: CD005123. DOI: 10.1002/14651858.CD005123.pub2.
版權所有：2009 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.
原作者：Beckmann MM, Garrett AJ 2006-1
翻譯者：中華民國周產期醫學會 財團法人國家衛生研究院

摘要
背景 自然產後的會陰創傷可能會引起短期和長期發病率有關。有人提出產前會陰按摩這種方法來減少會陰創傷的發生率。
 
目標 了評估產前會陰按摩對於生產時之會陰創傷的發生率和後續發病率的效果。
 
搜尋策略 我們搜尋Cochrane Pregnancy和Childbirth Group Trials Register (2005年1月30日)、Cochrane Central Register of Controlled Trials (The Cochrane Library, Issue 1, 2005)、PubMed (1966 年-2005年1月)、EMBASE (1980年-2005年1月)，以及相關文章的參考文獻。
 
選擇標準 隨機與準隨機控制試驗評估所提及的任何產前會陰按摩方法，至少在懷孕最後4週期間進行。
 
資料收集與分析 2位回顧作者獨立運用篩選規範、從納入的研究摘錄資料與評估研究品質。我們聯絡研究作者以獲得額外資訊。
 
主要結論3 篇試驗(2434名婦女)比較手指會陰按摩和對照組。這些試驗之品質良好。產前會陰按摩與需縫合的會陰創傷發生率減少有關(3篇試驗、2417名婦女，RR為0.91, (95%CI為0.86- 0.96)，須要治療的數目(NNT)為16 (10- 39))。只有未曾自然產過的婦女有此顯著減少(3篇試驗、1925名婦女，RR為0.90 (95% CI為0.84-0.96), NNT為14 (9-35))。進行會陰按摩的婦女比較不需要外陰切開術(3篇試驗、2417名婦女，RR為0.85 (95% CI為0.75- 0.97), NNT為23 (13-111))。再強調一次，只有未曾自然產過的婦女有此顯著減少(3篇試驗、1925名婦女，RR為0.85 (95% CI為 0.74-0.97), NNT為 20 (11- 110))。第1或第2級會陰裂傷或第3/第4級會陰創傷的發生率沒有差異。只有曾經自然產過的婦女報告指出，產後3個月的疼痛顯著降低(1篇試驗、376名婦女，RR為0.68 (95% CI為 0.50-0.91) NNT為13 (7-60))。進行會陰按摩之婦女和未進行按摩者之間比較，以器械生產、性生活滿意度、尿失禁、大便失禁或脹氣等發生率都沒有顯著差異。
 
作者結論 產前會陰按摩降低會陰創傷的可能性(主要須進行會陰切開術)，持續會陰疼痛的報告也減少，婦女一般皆可接受。因此，婦女應被告知瞭解會陰按摩的可能好處，也須提供如何按摩的訊息給婦女們。
 

總結 產前會陰按摩幫助降低生產時的會陰創傷和之後的會陰疼痛。多數婦女渴望在生產時不要發生會陰裂傷、切割和縫合，因為這些會造成疼痛與之後的不適，對於性功能會有負面影響。懷孕最後1個月時的會陰按摩被認為是使會陰組織在生產時更容易擴張的可能方法。試驗須回顧顯示，由婦女或其伴侶進行會陰按摩(從第35週起、每週至少1-2次)，可減少會陰創傷之可能性(主要須進行會陰切開術)，也可減少持續的會陰疼痛。未曾自然產過的婦女的影響最明顯，反之有自然產過的婦女則此好處較不明顯。沒有使用按摩裝置的隨機試驗報告。婦女應被告知有關產前會陰按摩的好處。

不傷害就是最好的保護

會陰是一個女人身體一個非常重要的部分，在分娩過程中起著特殊的作用。 

它是陰道和肛門之間的皮膚和肌肉組成的區域。 

 分娩時它讓嬰兒的頭部通過。 

接近分娩的婦女可能會越來越擔心可能會遇到的創傷和痛苦。 

她們想知道嬰兒的頭部是如何從陰道這小洞出來！ 

        當生完孩子，你的陰道和肛門之間的皮膚和肌肉是撕裂或切開?
在危及母嬰生命安全的醫療因素下醫生或助產師(士)可能需要作出會陰切開術，以幫助您的寶寶出來。
但避免撕裂或切斷是有可能的。你和醫生或助產士是可以做到降低撕裂或切開的風險。

  您可以使用我的資料，和你的醫生或助產師(士)討論，並決定什麼是最適合你們的。 

  不傷害就是最好的保護 孕婦急產分娩，沒有保護會陰，會陰損傷也不會太嚴重。 

        世界衛生組織(World Health Organization,WHO)於1996年出版的《正常分娩實用守則》指出，會陰保護和切開會陰是婦女在分娩中最常見的損傷。臨床上常採用保護會陰的手法來防止會陰破裂，如用一手托住會陰，一手壓迫胎頭,使胎頭緩慢娩出。
        該方法用外力壓迫胎頭從而達到保護的目的。強行保護會陰用外力壓迫胎頭的同時，使胎兒胎頭的仰伸受阻，使胎頭對恥骨弓的壓力會轉向會陰，可能會造成皮下深部肌肉及盆底筋膜的損傷增加會陰的損傷的機率。 
會陰裂傷是分娩過程中最常見的並發症之一，給產婦帶來一定的痛苦，嚴重者致肛門括約肌及直腸裂傷，使大便不能控制，或導致膀胱直腸膨出、子宮脫垂、加壓性尿失禁等。 宣導自然分娩，普及助產服務是國際產科發展的新趨勢。

         隨著現代醫學和產科的不斷發展本著學習國內外先進助產理念和技術、學以致用的原則，不斷探索新的產時服務模式，以減輕產婦分娩創傷提高產科品質，降低會陰切開率。運用了新法接生——會陰無保護分娩。當產婦進入臨產時，助產師全程服務，同時及時給予技術指導，只要產婦能夠聽從助產師的指導，放鬆心情，基本上都能“無保護生產”。

  陪產過程
        應向產婦及家屬講解分娩相關知識，隨時告知其產程進展資訊，幫助產婦建立自然分娩的信心，鼓勵產婦進食、飲水及下床活動，根據產婦的要求提供分娩鎮痛技術，如按摩、音樂、淋浴、浸泡、心理支持等精神預防性鎮痛。
  宮縮時 
        可應產婦要求變化體位如坐、蹲、跪、行走。嚴密觀察產婦的宮縮頻率、胎兒胎心音及時詢問產婦主訴，如有無便意感、或屏氣用力感 待產婦便意明顯通過陰檢檢查子宮頸口擴張情形。
  第一產程 
        強調密切觀察與經驗判斷，儘量減少各種醫療干預和陰道檢查的次數，減少會陰水腫的產生。
 第二產程 
        分娩的體位應避免現在的平臥（截石臥位），但由於我們的常規改變還需要時間，建議可以晚點上產台，或在產台上取半坐位。在子宮頸口開全，但產婦還不想用力時，不指導產婦用力，等待產婦自己想用力時再用力。 避免過長用力致產婦疲勞並可能增加胎兒窘迫的危險。 待胎頭娩出三分之一多時或會陰皮膚變白、產婦訴會陰有爆炸感時，指導產婦頭後仰、張嘴哈氣，以解除過高的腹壓，避免造成會陰嚴重裂傷（也可在會陰部塗一些潤滑油，避免弄到胎兒面部）。 同時將右手五指分開置於胎頭上，但並不用力，是為了防止胎頭”砰“的一下竄出來，耐心等待胎頭緩慢出來，因為子宮有足夠的力量讓胎兒頭娩出。
  重點
        是讓胎頭緩慢勻速的娩出，不要太快，記住千萬不要在宮縮時指導產婦猛用力（胎頭著冠時胎心100次甚至80次是正常的，胎頭受壓引發迷走神經反射引起。這時胎兒有臍帶血的供應，不會缺氧）。
        全程都不用用力，這就需要助產人員與產婦的高度配合及產前的充分溝通。當胎頭全部娩出後，等待胎兒自主復位旋轉，宮縮時再放鬆、哈氣，雙肩娩出。
         除非產婦極不配合或會陰有III度撕裂的危險時才進行保護會陰。 自然分娩是一個自然的過程，過多的人為干預反而會增加剖腹產的機會;陰道助產並沒有想像中的那麼複雜，它的技巧是“順勢而為”;人性化的服務對減少醫療糾紛有很大的幫助，也有助於產婦自然分娩。

「產程遲滯」重新定義，留給產婦足夠的生產等待

2014年3月美國婦產科醫學會及美國母胎醫學會共同聲明： 

「安全地預防初次剖腹產。」推翻過去「產程遲滯」的定義。
 
        在第一產程時，潛伏期延長時（例如初產婦超過20小時，經產婦超過14小時），不應該立即被視為剖腹產的適應症。由於無論是初產婦或經產婦，大部分的人會在子宮頸口開大至六公分才開始進入第一產程的活躍期。

        因此， 在子宮頸口開至六公分以前，不應該使用活躍期產程進展標準來評估。
        而第一產程活躍期停滯採取剖腹產的時機如下：
         1.羊膜已破，
         2.子宮頸口已開至六公分或以上，有規律宮縮超過4小時宮頸口無進展；
         3.給予宮縮劑，無規律宮縮超過6小時宮頸口無進展者。 在第二產程時， 並未有一個適用於所有產婦特定、絕對、必須採取器械性分娩的第二產程最長等待時間。

         在孕婦及胎兒條件允許下，在判斷第二產程是否有產程遲滯的診斷前，應該先觀察：
         1.初產婦應最少用力3小時，
         2.經產婦應最少用力2小時。
         3.在個別化基礎下（如接受硬脊膜外麻醉，胎先露部方位異常）、有完整的產程記錄情               況下，更長的產程亦可接受。 

        此外， 第二產程由有經驗且接受過專業培訓的產科醫師執行經陰道器械性分娩，應該被視為是一個安全且可以被接受，用以取代剖腹產的分娩方式。 應鼓勵產科從業人員接受培訓且持續維持執行經陰道器械性分娩的臨床技能。

         最後， 第二產程對於胎先露部方位異常，在採取經陰道器械性分娩或剖腹產之前，手觸扭轉矯正胎兒枕部方位是一個合理且可以被考慮的措施。 

        為了安全預防因胎先露部方位異常而剖腹產，

當胎頭下降速度異常時，

第二產程準確評估胎兒方位相對重要。

寧靜革命：擠乳器的使用改變了母乳哺育

(原文：The Quiet Revolution: Breastfeeding Transformed With the Use of Breast Pumps, Katheleen M Rasmussen and Sheela R. Geraghty, American Journal of Public Health, August 2011, Vol 101, No.8)

         一項來自美國Infant Feeding Practice Study II(IFPS II)統計顯示，2005至2007年間，1.5個月至4.5個月大的寶寶，選擇母乳哺育的媽媽有85%成功使用過擠乳器。甚至，這當中，有5.6%的媽媽從寶寶出生後就把奶擠出來餵，寶寶不曾在媽媽的乳房喝過奶。

        我們是否該在意全母乳哺育(exclusive breastfeeding)與全瓶餵母奶(exclusive expressed milk feeding)的差別呢？或許有人會說，餵的是母奶就好了呀，有什麼問題嗎？有，問題可多的呢！

         母乳哺育，對媽媽有親子連結與許多健康上的好處(像是：延遲月經、減少罹患乳癌、卵巢癌、第二型糖尿病、心肌梗塞、與一些代謝疾病的風險)，如果是擠出來餵，這些好處還是成立嗎？
        已經有一些研究顯示，擠乳器使用不當，可能造成母親乳腺炎、乳房或乳頭受傷等問題。還有因為使用擠乳器造成乳房疼痛的問題。臨床上，我自己也聽過媽媽說她使用擠乳器，總有一種被掏空的疲憊感，沒有親餵時那種滿足與愉悅。

         對寶寶來說呢？把奶擠出來，寶寶到底喝得比較多還是比較少？這也是一直以來，我無法回答媽媽的問題。擠出來的奶，成分與親餵已經不同，這包括前奶與後奶的差異，以及到儲存到奶瓶後一些活性成分的消失與改變。

        從擠乳、儲奶到回溫加熱，進入寶寶的口中，每一步驟都有細菌汙染的風險。還有，照顧者用奶瓶餵母奶，似乎會回到配方奶的哺餵模式，於是乎，又帶來了瓶餵的問題(像是過度餵食，要寶寶把奶瓶內的奶喝完)。

        推廣母乳哺育時，我們會說：「再怎麼樣，母奶還是比配方奶好。」

        這個宣稱仍然沒錯，但是深入一點想，媽媽有知道親餵與瓶餵差別的權利與必要，無論是對她們的身體或是親子互動甚至是健康上的影響，而不是喝的是母奶就好。如果我們把懷孕終止於離乳那一刻來看，這相互調節的兩個身體，在擠乳器這項技術物介入後，一定造成了一些我們原本意想不到的改變。作者稱之為一種「寧靜革命」，實在貼切。